스위스 치즈 모델 편집하기

The Swiss Cheese Model, 사고 원인과 결과에 대한 모형 이론이다.

== 개요 ==
하나의 사건이나 사고, 재난은 한 두가지의 위험요소로 발생하는 것이 아니라 여러 위험요소가 동시에 존재해야 발생 가능하다는 이론이다.

== 내용 ==
스위스 치즈는 발효 단계에서 내부에 기포의 발생으로 생긴 여러개의 구멍들이 존재한다. 치즈를 아무리 여러장 겹쳐 놓아도 그 구명을 일직선으로 관통하는 틈이 생길 수 있다. 여기서 각 치즈 구멍은 안전요소나 방호장치의 결함을 의미한다. 즉 여러 단계에 존재하는 내재적 결함이 우연히 또는 필연적으로 동시에 노출될 때 사고가 발생하게 된다는 것이다. 

스위스 치즈 모델(이론)에 의하면 사고나 재난은 하나의 안전요소나 방호장치만 제대로 작동해도 막을 수 있다. 그러나 현실적으로 하나의 대책으로 완벽한 사고발생 방지 목적을 달성하기 어렵다는 점에서 각각의 안전요소나 방호장치들이 제대로 작동할 수 있도록 관리해야 한다.

=== 사고 발생 4단계 ===

# 조직의 문제
# 불안전한 관리(Unsafesupervision)
# 불안전한 행동을 야기하는 조건(Preconditions for unsafeacts)
# 사고를 일으킨 행위자의 불안전한 행동(Unsafeacts)

== 기타 ==
하인리히의 도미노 이론이 인적요인을 강조했다면 [[스위스 치즈 이론]]은 조직적 요인을 강조했다.

== 참고 ==

* [[하인리히 법칙]]
{{각주}}