스위스 치즈 모델

스위스 치즈 모델

The Swiss Cheese Model, 사고 원인과 결과에 대한 모형 이론이다.

개요

제임스 리즌(James Reasen)이 1990년에 제시한 사고원인과 결과에 대한 모영이론이다. 하나의 사건이나 사고, 재난은 한 두가지의 위험요소로 발생하는 것이 아니라 여러 위험요소가 동시에 존재해야 발생 가능하다는 이론이다.

내용

스위스 치즈는 발효 단계에서 내부에 기포의 발생으로 생긴 여러개의 구멍들이 존재한다. 치즈를 아무리 여러장 겹쳐 놓아도 그 구명을 일직선으로 관통하는 틈이 생길 수 있다. 여기서 각 치즈 구멍은 안전요소나 방호장치의 결함을 의미한다. 즉 여러 단계에 존재하는 내재적 결함이 우연히 또는 필연적으로 동시에 노출될 때 사고가 발생하게 된다는 것이다.

스위스 치즈 모델(이론)에 의하면 사고나 재난은 하나의 안전요소나 방호장치만 제대로 작동해도 막을 수 있다. 그러나 현실적으로 하나의 대책으로 완벽한 사고발생 방지 목적을 달성하기 어렵다는 점에서 각각의 안전요소나 방호장치들이 제대로 작동할 수 있도록 관리해야 한다.

사고 발생 4단계

1. 조직의 문제
2. 불안전한 관리(Unsafesupervision)
3. 불안전한 행동을 야기하는 조건(Preconditions for unsafeacts)
4. 사고를 일으킨 행위자의 불안전한 행동(Unsafeacts)

기타

하인리히의 도미노 이론이 인적요인을 강조했다면 스위스 치즈 이론은 조직적 요인을 강조했다.

참고

• 하인리히 법칙

각주

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